
نزدیک به سه هفته از زمان وقوع حادثه انفجار در بندر شهیدرجایی ایران سپری شده ولی دولت ایران هنوز پاسخی به پرسشهای اولیه درباره این حادثه مبنی بر این که محموله منجر به حادثه چه بوده، متعلق به چه شخص یا نهادی بوده و چه زمانی وارد بندر شده ندادهاست.
این درحالی است که انفجار بندر شهیدرجایی بار دیگر خاطره حوادث تلخ متعددی از جمله «انفجار قطار باری در محدوده نیشابور»، «آتشسوزی مسجد ارگ تهران»، «آتشسوزی پتروشیمی بوعلی»، «حریق و ریزش ساختمان پلاسکو تهران»، «فروریختن ساختمان متروپل آبادان»، «حادثه حریق و انفجار مرکز درمانی سینا اطهر شمیران»، «حریق بیمارستانهای گاندی تهران و قائم رشت»، «حریق مرکز ترک اعتیاد لنگرود» و اتفاقاتی از این دست که ضعف ایمنی در آن وجود داشته را برجسته کردهاست.
گرچه پس از حادثه پلاسکو دولت وقت دستور تهیه گزارش آسیبشناسانهای تحت عنوان «گزارش ملی پلاسکو» را داد و ظرف ۲ ماه نتایج این بررسی اعلام شد اما ۶ سال بعد با فروریختن ساختمان متروپل آبادان این نکته پررنگتر شد که به هیچکدام از مفاد گزارش ملی پلاسکو که با شعار «پلاسکو را فراموش نکنیم» تهیه شده بود، عمل نشدهاست.
این در حالی است که تجربه دیگر کشورها، سختگیری و تجدیدنظر آنها در اعمال قوانین و مقررات موجب شده تا فاصله وقوع حوادث ناشی از نقص ایمنی بیشتر شود. برای مثال آتشسوزی برج «گرنفل» لندن در سال ۲۰۱۷ که مرگبارترین حادثه آتشسوزی پس از جنگجهانی دوم لقب گرفت موجب بازنگری در بسیاری از استانداردها و قوانین ایمنی و آتشنشانی شد. این حادثه و ارزیابیهای پس از آن بار دیگر پرونده آتشسوزی بزرگ دیگری در لندن پس از ۳۰ سال را گشود تا مسئولان نظارتی در لندن بپرسند آیا به اندازه کافی از حادثه آتشسوزی «ایستگاه متروی کینگز کراس سنت پنکراس» در سال ۱۹۸۷ درس عبرت گرفتهاند.
در نمونهای دیگر، پس از انفجار بندر بیروت در سال ۲۰۲۰ بسیاری از کشورها از جمله کشورهای اروپایی در سیاستهای ایمنی خود در عملیاتهای بندری تجدیدنظر کردند.
دکتر «احسان دانشور» تحلیلگر حوزه انرژی که مسئولیت پروژههای مهندسی ایمنی و اچ.اس.ای (HSE) در بنادر ایران را در کارنامه دارد به یورونیوز فارسی میگوید: «بعد از انفجار بندر بیروت خیلی از کشورهای اروپایی مقررات سختگیرانهتری را برای بنادر خود به کار گرفتند و به طور خاص برنامههای ایمنی و اچ.اس.یی خود را بهروزرسانی کردند. از جمله در مورد حمل و نگهداری نیترات آمونیوم همه «ریسک اسسمنتها» (risk assessment) را بهروزرسانی و سطح بازرسیها را تغییر دادند».
با اینحال به نظر میرسد ایران هیچگاه از آنچه موجب بروز حادثه انفجار قطار باری حامل کود نیترات در اطراف نیشابور شد و ۳۵۲ نفر در پی آن جان خود را از دست دادند درسی نگرفته که بار دیگر استقرار و حریق محصولی مشابه در بندر شهیدرجایی موجب انفجاری مشابه شد.
تشکیل کمیته بررسی و حرفهای تکراری
از ساعت ۱۲ و ۵ دقیقه و ۵ ثانیه ظهر ۶ اردیبهشت ۱۴۰۴ که حادثه اول در حین حمل بار در محدوده کانتینری شرکت سینا واقع در بندر شهید رجایی رخ داد تا کنون با وجود تشکیل کمیتهای تحت عنوان «کمیته بررسی علل و عوامل حادثه بندر شهید رجایی» به جز صدور اطلاعیههایی هنوز هیچ گزارشی در راستای شفافسازی آنچه رخ داده ارائه نشدهاست.
در این مدت تنها اعلام شده ۲ مدیر دولتی بازداشت شدهاند و حتی درباره اتهام و دلیل بازداشت آنها نیز توضیحی داده نشدهاست.
همچنین مسعود پزشکیان رییسجمهور ایران در یکی از اظهارنظرهای خود دراینباره تاکید کردهاست:«شناسایی علت و بستر وقوع این سانحه، مقدم بر شناسایی عامل و مقصر حادثه است. اگر ما به دنبال مقصر باشیم، انگیزه بیشتری برای پنهانکاری وجود خواهد داشت، لذا در وهله اول باید به دنبال شناسایی اشکالات و بسترهای وقوع این حادثه باشیم، تا با رفع آنها، جلوی تکرار دوباره چنین فجایعی گرفته شود».
با این حال دستکم انتظار این بود براساس مستندات معمول در حمل و نقل دریایی که وقتی یک محموله در کشتی بارگیری میشود، مطابق با «مانیفیست کشتی» محتوای بار به کاپیتان کشتی اعلام میشود دادههای اولیه دراینباره اطلاعرسانی شود. بنابراین پاسخ به این به پرسش برای شفافکردن اذهان عمومی کمترین چیزی بود که باید انجام میشد؛ این محموله چه بوده؟ صاحب آن چه شخص یا نهادی بود و در چه تاریخی وارد بندر شدهاست؟
«ابوالفضل هدایتی»، کارشناس HSE که سابقه فعالیت در پتروشیمی و معادن زغالسنگ را داشته دراینباره به یورونیوز فارسی میگوید: «علاوه بر قانون مدیریت بحران و قانون ایمنی بنادر، مقررات و آییننامههای بسیاری برای چگونگی مواجهه با مواد خطرناک و مواد قابل اشتعال وجود دارد. از جمله «آیین نامه طراحی بنادر و سازه های دریایی ایران» که به نشریه ۸-۳۰۰ معروف است. اما سئوال اصلی که هنوز به آن پاسخ داده نشده این است که چه کسی توانسته همه این قوانین را دور بزند و آنها را اجرا نکند تا حادثه بندر شهید رجایی رقم بخورد؟»
با این حال یکی از کسانی که درباره انفجار بندر شهید رجایی اظهارنظر کرده «پیرحسین کولیوند»، رئیس جمعیت هلال احمر کشور است که گفته: «عامل این حریق بی احتیاطی دستگاههای مربوطه بود که باید عوامل مهم پدافندی را رعایت میکردند؛ اما قطعا علت دقیق اعلام خواهد شد».
در همین حال «کمیته بررسی علل و عوامل حادثه بندر شهید رجایی» ۲ روز پس از وقوع انفجار در اطلاعیهای نتایج اولیه را در سه بند اینگونه اعلام کرد:«۱- قصور در رعایت اصول ایمنی و پدافند غیرعامل محرز شده است.۲- خلافاظهاری در برخی موارد وجود داشته و دستگاههای امنیتی و قضایی با جدیت در پی شناسایی خاطیان هستند.۳- علتیابی قطعی این حادثه مستلزم بررسی کامل و همهجانبه ابعاد مختلف آن است که به دلیل الزامات کارشناسی، نیازمند طی شدن فرایندهای فنی و آزمایشگاهی است؛ اگرچه بدون فوت وقت مراحل اجرایی آن دنبال خواهد شد و در اسرع وقت به اطلاع عموم مردم خواهد رسید».
همچنین پس از ۱۱ روز در ۱۷ اردیبهشت ۱۴۰۴ نیز «کارگروه بررسی خسارات فعالان اقتصادی آسیبدیده در حادثه بندر شهید رجایی» از زیر مجموعههای «کمیته بررسی علل و عوامل حادثه بندر شهید رجایی» ۴ اطلاعیه با هدف «ارزشگذاری خسارات، تعیین تکلیف، و تسهیل فرآیند جبران مالی برای فعالان اقتصادی» صادر کردهاست و در آن وبسایتهایی را برای اعلام خسارت و ثبت تقاضا معرفی شدهاست.
به نظر میرسد آنچه در این کمیته در حال پیگیری است صرفا تلاشی برای مدیریت خسارتهای وارد شده و بازگرداندن فعالیت بندر به شکل عادی است تا آسیبشناسی و تغییر در وضعیت ایمنی کشور.
درسهایی که از گزارش ملی پلاسکو گرفته نشد
نگاهی به حوادثی که با آتش گره خورده نشان از آن دارد که عموما تکرار شده و از دل حادثه قبلی هیچ درسآموخته و تجربهای استخراج نشده که در عمل مانع از وقوع حوادث مشابه شود. برای نمونه در ابتدای دهه هشتاد در ایران خودروهای پژو ۴۰۵ به دلیل نقص فنی در پمپ بنزین دچار حریق میشدند. این موضوع در فاصله سالهای ۱۳۸۰ تا ۱۳۸۴ منجر به آسیب مالی و حتی جانی شد اما به دلیل وابستگی رسانهها به آگهیهای شرکت ایرانخودرو سازنده این خودرو عملا به جریانی رسانهای تبدیل نشد. نکتهای در این حوادث برجسته شد این بود که نه خودرویی که دچار حریق شدهبود و نه خودروهای عبوری کپسول آتشنشانی در خودرو نداشتند تا بتوانند مانع از توسعه حریق و کنترل آن شوند. پس از پرتکرار شدن این نوع حادثه شرکت ایرانخودرو اعلام کرد نقص را برطرف میکند. با این حال از آن زمان تا کنون هنوز استفاده و به همراه داشتن کپسول آتشنشانی در خودروها اجباری نشدهاست. علاوه بر این که به طور کلی هیچکس آموزشی در این زمینه که چطور از یک کپسول آتشنشانی در خودروی خود استفاده کند هم ندیدهاست.
نمونه دیگری که هیچگاه درباره آن آسیبشناسی جدی صورت نگرفت انفجار ۵۱ واگن باری حامل کود نیترات، گوگرد، پنبه و بنزین در تاریخ ۲۹ بهمن ۱۳۸۲ بود.
دکتر «داود رشتچیان» استاد مهندسی ایمنی و فرایند دانشگاه شریف ۱۳ سال پس از این حادثه در توصیف آنچه در انفجار نیشابور رویداد در گفتگو با خبرآنلاین تاکید کردهاست: «هنوز باگذشت سالها از زمان وقوع این حادثه مشخص نیست چه عاملی باعث بروز آن بوده و هنوز هیچ کس مسئولیت این حادثه را به عهده نگرفته است. هیچ دیتا و اطلاعات یا مقالهای دراینباره منتشرنشده است. این در حالی است که ما در همه دنیا شاهد وقوع حوادث هستیم. حوادث مختص کشور ما نیست؛ اما ما از حوادث درس نمیگیریم و در بهبود روشها فعالیتی صورت نمیدهیم».
یکی از مثالهای دیگری که از حوادث آتشسوزی میتوان زد حریق مسجد ارگ تهران در تاریخ ۶ بهمن ۱۳۸۳ است که موجب مرگ ۷۸ نفر شد. این حادثه در روز پنجم ماه محرم که مصادف با عزاداری شیعیان برای حسین بن علی است، پس از آن رخ داد که کپسول گازی در مسجد منفجر و منجر به آتشسوزی شد. اما از آنجا که سقف شبستان مسجد با برزنت آغشته به پارافین پوشانده شده بود با سرایت آتش و گرم شدن پارافین موجب تشدید حریق شد.
پس از این ماجرا پروندهای در دادسرای امور جنایی تهران تشکیل و در نهایت به شعبه ۱۱۵۵ مجتمع قضایی بعثت برای صدور حکم ارسال شد. آنچه در این ماجرا بیشتر مورد توجه بود تعیین مقصر، پرداخت دیه به جانباختگان و مجروحان بود و هیچ تاکیدی به آسیبشناسی و جلوگیری از حوادث مشابه در حین رسیدگی نشد.
جالب اینجاست که پس از وقوع حادثه حریق در ساختمان پلاسکو و فروریختن آن در سال ۱۳۹۵ دولت وقت دستور تشکیل یک کمیته مستقل متشکل از متخصصان به ریاست رییس دانشگاه تربیت مدرس را برای آسیبشناسی این حادثه داد و قرار شد ظرف ۲ ماه نتایج آن در قالب «گزارش ملی پلاسکو» منتشر شود.
با وجود آن که این گزارش در فروردین ۱۳۹۶ منتشر و ابعاد مختلف بررسی این حادثه منتشر و اعلام شد منجر به هیچ تغییری در رویه عملی کشور در زمینه مدیریت ایمنی نشد و گواه این ادعا فروریختن ساختمان متروپل آبادان در ۲ خرداد ۱۴۰۱ است.
«محمدتقی احمدی» رئیس هیئت گزارش ملی پلاسکو در گزارش خود به رییسجمهور و در مقدمه آن نوشت: «چرا حادثه پلاسکو مهم است؟ زیرا این حادثه آزمونی از کارایی دانشی، فناوری و مدیریت شهری است که در ابعاد قبل و بعد حادثه در مرکز پایتخت و در نزدیکترین محل از نظر دسترسی به امکانات دولتمردان بود. بزرگمردان حاکمیت شهری و ملی و دستگاههای عظیم بوروکراسی آنچه در توان داشتند سخاوتمندانه در میدان آوردند ولی فقط بعد از حادثه و حداکثر در حین حادثه.»
گزارش ملی پلاسکو در ۶ بخش به بررسی حادثه حریق و فروریختن این ساختمان پرداخته بود. به تناسب این ۶ بخش ۶ کمیته شامل کمیته مهندسی آتش؛ کمیته فنی و سازه؛ کمیته مدیریت بحران؛ کمیته حقوقی؛کمیته اجتماعی و رسانه و کمیته مدیریت ریسک و بیمه تشکیل شد و در نهایت هر کمیته علاوه بر بررسی توصیههای اصلاحی خود را ارائه کردند.
همچنین در بخش ارزیابی اجتماعی و رسانهای گزارش ملی پلاسکو به نکتهای حائز اهمیت اشاره شده بود. در این گزارش برپایه پیمایشی ملی پس از وقوع حادثه پلاسکو تاکید شده : «تأثیرات حوادث مقطعی هستند و اگر سازوکارهایی برای تکمیل اطلاعرسانی و حساسسازی با اعمال اصلاحات حقوقی، بیمهای، مقررات مهندسی و ایمنی وجود نداشته باشد، اطلاعرسانی و حساسسازی اثربخش نخواهد بود».
برپایه این پیمایش، پرسش از مردم و ارزیابی پاسخهای آنان در گزارش تصریح شده بود: « پیمایش انجامشده نشان میدهد تنها ۱۱.۷ درصد پاسخگویان گفتهاند که پس از حادثه پلاسکو اقدام عملی برای بررسی وضعیت ایمنی ساختمانی که در آن زندگی میکنند انجام دادهاند. از نظر اجتماعی حادثه پلاسکو در عمل بر روی نزدیک به ۱۰ درصد و در ذهنیت بر حدود ۲۰ درصد جامعه تاثیر گذاشته است. این میزان تأثیر در مقابل سطح نیازمندیهای ایمنی جامعه ایران اندک است».
با گذشت قریب به ۹ سال از زمان فروریختن حادثه پلاسکو و ۳ سال پس از فروریختن ساختمان متروپل آنچه منجر به انفجار بندر شهید رجایی شده این نکته را برجسته میکند که از دل هیچ کدام از این حوادث درسآموخته و تجربهای عملی استخراج نشدهاست. نه تجربهای برای مراکز حساس و مهم و نه مراکز مسکونی یا تجاری.
دکتر «احسان دانشور» تحلیلگر حوزه انرژی که در بنادر و تاسیسات پتروشیمی ایران تجربه مدیریت بخش ایمنی و HSE را داشته در مقایسه حوادثی که در ایران رخ داده و آنچه در سایر کشورها رخ میدهد به یورونیوز فارسی میگوید: «یکی از مهمترین اتفاقات پس از وقوع هر حادثهای استخراج لسنورد(lessonword) است که پس از بررسی ابعاد مختلف حادثه نقاط ضعف و به اصطلاح نقاط گپ و آنچه دیده نشده و منجر به حادثه شده را مجددا ارزیابی میکنند و براساس آن ریسک اسسمنتها بازنگری میشود».
به گفته دانشور، موضوع صرفا این نیست که قواعد و مقررات بازنگری شود و ریسکاسسمنتها بازبینی شود بلکه نکته این است که این موارد استخراج شده در عمل به کار برده میشود و برای به حداقل رساندن خطاها یا از بین بردن آنها اقدام عملی صورت گرفته و از آن مهمتر مانورهای تمرینی برگزار میشود».
در سطحی پایینتر هنوز ساختمانهای ایران اعم از مسکونی،عمومی، اداری و تجاری فاقد شناسنامه ایمنی هستند. برخلاف آنچه در کشورهای غربی نظیر فرانسه میبینیم که در ورودی هر ساختمان پلان آن به همراه راههای خروج اضطراری برای هر کس که به آن ساختمان رفت و آمد میکند به نمایش درآمده است. در ایران حتی ساکنان هم از مشخصات ایمنی ساختمان خود به درستی اطلاع ندارند و به طور عمومی هیچ مانوری با مشارکت سازمان آتشنشانی و محلهها برای شبیهسازی مواقع خطرناک برگزار نمیشود.
دکتر دانشور همچنین به یورونیوز فارسی میگوید: «در کشورهای اروپایی به ویژه انگلستان بررسی و آپدیت کلیه مقررات ایمنی طبق یک زمانبندی هر سال یکبار در شرایط ایمنی انجام میگیرد ولی هر بار که اتفاقی رخ میدهد این موارد به سرعت بهروزرسانی میشوند».
از ایستگاه مترو کینگز کراس تا برج گرنفل لندن
به جز حوادثی چون فروریختن ساختمان پلاسکو در تهران و متروپل حوادث تلخ دیگری از آتشسوزی در ایران رخ داده که همگی در پی هم بوده و کمتر موجب تغییر رفتار در شیوه مدیریت ایمنی شدهاست. برای نمونه پس از حادثه فروریختن ساختمان پلاسکو بحث درباره ساختمانهای ناایمن در تهران داغ شد. با این حال هیچ اقدامی در مورد این ساختمانها صورت نگرفت. بار دیگر با انفجار کپسول اکسیژن در مرکز پزشکی «سینا اطهر شمیران» در تاریخ ۱۰ تیر ۱۳۹۹ و مرگ ۱۹ تن موضوع ایمنی مراکز مهم مطرح شد. با وجود تشکیل پروندهای برای ۳۱ نفر باز هم این وضع سبب نشد تا شاهد حوادثی از این دست نباشیم و در بهمن ۱۴۰۱ بیمارستان گاندی در تهران طعمه حریق شد. علاوه بر آن در تاریخ ۲۹ خرداد ۱۴۰۳ آتشسوزی در بیمارستان قائم رشت ۱۰ نفر جان باختند.
نگاهی به دو آتشسوزی بزرگ در لندن میتواند نحوه بخورد مدیریت کلان اجرایی با مقوله ایمنی را برجسته کند. این و آتشسوزی به فاصله ۳۰ سال از یکدیگر به وقوع پیوستند. آتشسوزی کینگز کراس در ۱۸ نوامبر سال ۱۹۸۷ در ایستگاه متروی کینگز کراس سنت پنکراس در لندن، باعث کشته شدن ۳۱ نفر شد. این آتشسوزی از زیر یک پله برقی چوبی شروع شد و سپس به صورت یک جرقه به سالن بلیط گسترش یافت. ۳۰ سال بعد در ۱۴ ژوئن ۲۰۱۷ آتشسوزی ساختمانی ۲۴ طبقه معروف به برج «گرنفل» موجب مرگ ۷۹ نفر در غرب لندن شد.
مارگارت تاچر نخستوزیر وقت بریتانیا ۲ ماه بعد در فوریه ۱۹۸۸ دستور تشکیل کمیتهای برای بررسی موضوع حادثه آتشسوزی کینگز کراس، را داد. در این تحقیق که تا ژوئن همان سال ادامه پیدا کرد دو بار آتشسوزی بازسازی شد. در نتیجه این تحقیقات مشخص شد که مترو لندن نسبت به آتشسوزی تدابیر لازم را نیندیشیده و حتی کارکنانش را برای شرایط مختلف آموزش ندادهاست. انتقادها نسبت به شیوه مدیریت ایمنی مترو لندن سبب استعفای مدیران آن شد.
یکی از سادهترین دستورالعملهای استخراج شده پس از این حادثه ممنوع شدن کشیدن سیگار در ایستگاههای مترو بود گو اینکه مترو لندن پلهبرقیهای چوبی را تا اوایل ۲۰۱۰ عوض کرد.
اما ۳۰ سال بعد وقتی حادثه آتشسوزی ساختمان گرنفل رخ داد تنها پس از ۹ روز اعلام شد تحقیقات نشان میدهد آتشسوزی از یک یخچال فریزر مدل «هات پوینت» شروع شده و کمترین اتفاق عملی در پی این بررسی ممنوعیت واردات و استفاده از این مدل یخچال فریزر بودهاست.
همچنین در تاریخ ۱۳ جولای همان سال صادقخان شهردار لندن برای پاسخگویی در مورد حادثه در انجمن شهر حاضر شد تا به ۴ پرسش «اندره دیزمور» پاسخ دهد. از جمله این پرسشها یادآوری حادثه کینگز کراس و مرور آن برای ارزیابی احتمال تکرار قصورهای مطرح در آن حادثه بود.
همچنین «اندره دیزمور» از صادقخان شهردار لندن درباره تاثیر کاهش بودجه شهرداری قبلی و در نتیجه کاهش تعداد ماموران بازرسی ایمنی در برابر آتشسوزی پرسید که آیا درباره این سیاست باید تجدیدنظر شود یا خیر.
علاوه بر همه اینها دولت بریتانیا کمیتهای متشکل از «سر مارتین مور- بیک» به عنوان رئیس هیئت تحقیق برج گرنفل با همراهی «ثوریا استفان» معمار و متخصص بهداشت و ایمنی و «علی اکبر» متخصص حوزه مسکن را موظف به بررسی این حادثه کرد. ماحصل این تحقیقات در ۲ فاز منتشر شدهاست. نتایج همه این تحقیقات در یک وبسایت مستقل به نام «تحقیقات برج گرنفل» قابل دسترسی است.
یکی از نکاتی که درباره آتشسوزی گرنفل بر آن تاکید شد و در ایران جای خالی آن حس میشود بحث استفاده مواد قابل اشتعال در نمای ساختمان است. رئیس بازرسی پلیس، فیونا مککورمک در مورد عایق و کاشیهایی که برای کف این برج استفاده شده بود اعلام کرد بررسی ایمنی آن کامل انجام نشده بوده و تحقیقات نشان داده که این نوع عایق و کاشی سریع شعلهور شدهاند.
در ماجرای حریق برج سلمان در مشهد که در تیر ۱۳۹۵ طعمه حریق شد و تصویری از وحشت برای شهروندان و زائران رقم زد استفاده از نمای قابل اشتعال (کامپوزیت) به تسریع شعلهور شدن ساختمان تا طبقات بالایی کمک کرد. با این حال هیچ تصمیم اجرایی برای تغییر در این زمینه آن هم برای مراکز مهم گرفته نشد تا آنجا که وقتی در بهمن ۱۴۰۲ بیمارستان گاندی تهران طعمه حریق شد آنچه به آتشسوزی سرعت بخشید نمای کامپوزیت آن بود در عین حال که سیستم اطفای حریق خودکار این بیمارستان نیز از کار افتاده بود.